| 许可证号: | 京20200002Z |
|---|---|
| 医疗机构名称: | 北京五棵松中医门诊部 |
| 注册地址: | 北京市海淀区西四环中路39号 |
| 社会信用代码: | 91110108753315664U |
| 法定代表人: | 李建生 |
| 制剂室负责人: | 孙圣奎 |
| 质量负责人: | 李亚玲 |
| 配制地址和配制范围: | 北京市密云区十里堡镇密云工业开发区永全街8号：合剂*** |
| 医疗机构类别: | 中医门诊部 |
| 日常监管机构: | 北京市药品监督管理局第二分局 |
| 发证机关: | 北京市药品监督管理局 |
| 发证日期: | 2025-10-22 |
| 有效期至: | 2030-10-21 |
| 状态说明: | 有效 |
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